Shinagawa Dental &
Orthodontic Clinic of Ueno

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こちらのフォームからのご予約は、仮予約になります。翌診療日以降に当院から確認のメールを差し上げますので、その際に診療予約を確定してください。

自動返信メールが届かない方へ

フォーム送信後すぐに『【受付番号：◯◯】上野品川歯科・矯正歯科』という件名の自動返信メールをお送りするシステムとなっております。
自動返信メールが届かない場合は、当院からのメールもお送りすることができません。

メールが届かない方は、以下の原因が考えられます。

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→メールアドレスをご確認の上、再度フォームにご入力ください。
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→お使いの通信事業者のページをご確認の上、
【info@uenoshinagawa.com】【@gmail.com】からの
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迷惑メールとして処理されている
→ 「迷惑メールフォルダ」等をご確認ください。
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→ メールサーバーの容量を確保してください。

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– 初診受付状況 –

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    矯正のご相談について

    下記料金がかかります。

    矯正のご相談の場合：5,500円（税込価格）
    矯正カウンセリングで費用が掛かる理由 >>

    初診料について

    初診料として下記料金がかかります。

    審美歯科（ホワイトニング、セラミックなど）／ホワイトスポット（歯の白濁）のご相談の場合：5,500円（税込価格）

    該当する部分(1箇所)の検査・診断料(エックス線写真、CT撮影等を含む)：11,000円（税込価格）

    お口全体の検査・診断料(エックス線写真、CT撮影等を含む)：33,000円（税込価格）

    ※は必須項目です

    当院は、完全自由診療（保険適用外）の歯科医院です。保険診療は一切行っておりません。※

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    選択しない男性女性

    ご希望内容※

    矯正相談(60分5,500円)ホワイトスポット相談(60分5,500円)審美歯科相談（60分程5,500円）1部分の検査・診断（90分11,000円）全体の検査・診断 永久歯列（90分33,000円）全体の検査・診断 混合歯列(60分11,000円)全体の検査・診断 乳歯列(30分5,500円)他院様からご紹介でのCT撮影 (30分11,000円)患者様のご希望による再検査・再診断・再説明（60分11,000円）再診お問い合わせ

    現在の症状
    その他・備考※

    ご紹介者様名

    診療希望日①
    ※事前に初診受付状況
    をご確認下さい。
    ※7/29(月)〜8/2(金)は休診になります。

    ～ までの間

    診療希望日②
    ※7/29(月)〜8/2(金)は休診になります。

    ～ までの間

    診療希望日③
    ※7/29(月)〜8/2(金)は休診になります。

    ～ までの間